特別養護老人ホーム入所希望の方へ
令和７年４月１５日現在
利用できる方
要介護度３以上の方。
入所までの申し込みの流れ
①担当介護支援専門員に入所相談をする。
（担当の介護支援専門員がいない場合は、本人状況のわかる病院・事業所職員にご依頼ください）
または、当施設へ直接ご相談ください。（０９５０ー５７－１９６６）
②当施設の要介護１・２入所申込書、要介護３・４・５入所申込書、介護支援専門員等意見書、介護保険被保険者証の写し、直近３か月のサービス利用票の写し、直近３か月のサービス利用票別表を添付し当施設へ申し込む。
※申込日より１年経過しますと更新手続きが必要となります。
期限内の申し込み取り消しは電話等にてご連絡ください。（０９５０－５７－１９６６）
③入所検討委員会にて入所申込者評価基準に基づいて、入所順位を決定します。
④決定された入所順位に沿って空きベッドへの入所が可能です。
田平ホームは、「指定介護老人福祉施設入所指針」に基づき、第三者を交えた、入所検討委員会の合議で、入所の順位を決定しています。
田平ホームに入所ご希望の方は、電話またはメール（jiki5404@guitar.ocn.ne.jp）にてご相談ください。利用前のご見学、ご相談も随時受け付けております。（０９５０－５７－１９６６）
利用料金
（ユニット型）介護給付費 （注）１ヶ月３０日で計算。加算等は含まれていない。
| 要介護度 | 利用額／日 | １ヶ月利用の場合 |
利用者負担額 （１割） |
| 介護度１ | ６，７００ | ２０１，０００ | ２０，１００ |
| 介護度２ | ７，４００ | ２２２，０００ | ２２，２００ |
| 介護度３ | ８，１５０ | ２４４，５００ | ２４，４５０ |
| 介護度４ | ８，８６０ | ２６５，８００ | ２６，５８０ |
| 介護度５ | ９，５５０ | ２８６，５００ | ２８，６５０ |
居住費及び食費 （注）（ ）内は３０日計算
| 食事代 １，４４５円 | 朝食 ４１８円 | 昼食 ４７２円 | 夕食 ５５５円 |
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利用者 負担 |
居住費 | 食費 |
| 個室 | ||
| 第１段階 | ８８０（２６，４００） | ３００（９，０００） |
| 第２段階 | ８８０（２６，４００） |
３９０（１１，７００） |
| 第３段階① | １，３７０（４１，１００） |
６５０（１９，５００） |
| 第３段階② | １，３７０（４１，１００） |
１，３６０（４０，８００） |
| 第４段階 | ２，０６６（６１，９８０） |
１，４４５（４３，３５０） |
※利用者負担段階 （負担軽減の対象となる低所得者）世帯･･･世帯を分離している配偶者を含む
| 区分 | 対象者 | 預貯金等要件 |
| 第１段階 | 生活保護受給者 | 要件無し |
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世帯全員が市町村民税非課税である老齢福祉年金 受給者 |
単身で１，０００万円以下 夫婦で２，０００万円以下 |
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| 第２段階 |
世帯全員が市町村民税非課税であって、年金収入 金額等の合計所得金額が８０万円以下 |
単身で６５０万円以下 夫婦で１，６５０万円以下 |
| 第３段階① |
世帯全員が市町村民税非課税であって、年金収入 金額等の合計所得金額が８０万円超１２０万円以下 |
単身で５５０万円以下 夫婦で１，５５０万円以下 |
| 第３段階② |
世帯全員が市町村民税非課税であって、合計所得 金額が１２０万円以上 |
単身で５００万円以下 夫婦で１，５００万円以下 |
| 第４段階 |
上記以外の方 |
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加算項目（１割）
| 夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ | ２１円／日 | |||||||||||||||||||
| 看護体制加算（Ⅰ）ロ | ４円／日 | |||||||||||||||||||
| 看護体制加算（Ⅱ）ロ | ８円／日 | |||||||||||||||||||
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日常生活継続支援加算（Ⅱ） |
４６円／日 | |||||||||||||||||||
| 療養食加算 | ６円／回 | |||||||||||||||||||
| 個別機能訓練加算（Ⅰ） | １２円／日 | |||||||||||||||||||
| 個別機能訓練加算（Ⅱ） | ２０円／月 | |||||||||||||||||||
| 初期加算 | ３０円／日 | |||||||||||||||||||
| 外泊時加算 | ２４６円／日 | |||||||||||||||||||
| 褥瘡ケアマネジメント加算（Ⅰ） | ３円／月 | |||||||||||||||||||
| 褥瘡ケアマネジメント加算（Ⅱ） | １３円／月 | |||||||||||||||||||
| 科学的介護推進体制加算（Ⅱ） | ５０円／月 | |||||||||||||||||||
| ADL維持等加算（Ⅰ） | ３０円／月 | |||||||||||||||||||
| ADL維持等加算（Ⅱ） | ６０円／月 | |||||||||||||||||||
| 口腔衛生管理加算 |
９０円／月 |
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| 排せつ支援加算（Ⅰ） | １０円／月 | |||||||||||||||||||
| 排せつ支援加算（Ⅱ） | １５円／月 | |||||||||||||||||||
| 排せつ支援加算（Ⅲ） | ２０円／月 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）４５日前～３１日前 | ７２円／日 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）３０日前～４日前 | １４４円／日 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）死亡日前々日～前日 | ６８０円／日 | |||||||||||||||||||
| 看取り介護加算（Ⅰ）死亡日 | １，２８０円／日 | |||||||||||||||||||
| 再入所時栄養連携加算 | ２００円／回 | |||||||||||||||||||
| 安全対策体制加算（入所時に１回） | ２０円／月 | |||||||||||||||||||
| 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） | １００円／月 | |||||||||||||||||||
| 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） | １０円／月 | |||||||||||||||||||
| 協力医療機関連携加算 | ５０円／月 | |||||||||||||||||||
| 退所時情報提供加算 | ２５０円／回 | |||||||||||||||||||
| 退所時栄養情報連携加算 | ７０円／回 | |||||||||||||||||||
| 自立支援推進加算 | ２８０円／月 | |||||||||||||||||||
| 介護職員等処遇改善加算Ⅰ |
所定単位数× １４０／１０００ |
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その他 ※貴重品管理料 ４９円／日 ※必要に応じて
高額介護サービス費
| 区分 |
負担の上限額 （月額） |
| 課税所得６９０万円（年収約１，１６０万円）以上 | １４０,１００円（世帯） |
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課税所得３８０万円（年収約７７０万円）～課税所得６９０万円 （年収約１，１６０万円）未満 |
９３，０００円（世帯） |
| 市町村民税課税～課税所得３８０万円（年収約７７０万円）未満 | ４４，４００円（世帯） |
| 世帯の全員が市町村民税非課税 | ２４，６００円（世帯） |
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世帯の全員が市町村民税非課税で前年度の公的年金等収入金額+ その他の合計所得金額の合計が８０万円以下の方 |
２４，６００円（世帯） １５，０００円（個人） |
| 生活保護を受給している方 | １５，０００円（個人） |
施設概要
| 概要 | 指定介護老人福祉施設 |
| 名称 | 特別養護老人ホーム 田平ホーム |
| 所在地 | 長崎県平戸市田平町山内免２１４番地１ |
| 電話番号 |
０９５０－５７－１９６６ |
| メール | jiki5404@guitar.ocn.ne.jp |
| 管理者氏名 | 施設長 石本 千夏 |
| 開設年月 | 昭和５４年４月 |
| 利用定員 | ６０名 |
| 加入保険 |
介護事業者向け賠償責任保険 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 |
当施設の運営方針、施設サービス計画に基づき、利用者が可能な限りその居宅においての生活への復帰を念頭に、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう、入浴・排泄・食事等の介護その他の日常生活上のお世話及び精神的負担の軽減を図ります。
田平ホーム施設紹介
年間行事
一年を通して、田平ホームでは季節感を大切に様々な行事を行っております。
居室・設備の種類
| 種類 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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居室 |
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| 共同生活室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 洗面設備 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医務室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 地域交流スペース | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他（調理室、洗濯室、汚染処理室 等） |
配置職員の種類
| 介護職員 | ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。３名の利用者に対して１名の介護職員を配置いたしております。 |
| 生活相談員 | ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。ご家族との連絡の窓口ともなり各種ご相談に対応いたしております。 |
| 看護職員 | 主にご利用者の健康管理や療養上のお世話を行いますが、日常生活上の介護・介助なども行います。４名の看護職員を配置いたしております。 |
| 機能訓練指導員 | １名の専任職員を配置いたしております。 |
| 介護支援専門員 | ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。１名の介護支援専門員を配置しています。 |
| 嘱託医師 | ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導をいたしております。医療法人 谷川病院医師が担当いたしております。 |
| 管理栄養士 | 専任の管理栄養士が、嗜好や健康に配慮した献立をし、提供いたします。 |